Afspraak Keuring Klasse III

Persoonlijke gegevens

		de heer mevrouw
Achternaam
Voorletters
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mail *
Telefoon		of
Bent u		verkeersleider/ ass. verkeersleider/ AFISO luchtvaartterreininformatieverstrekker
Brevet: Klasse III Gegevens van uw laatste medical certificate

Nr medical certificate
Valid until
Extended Medical Examination
Medical (general) Examination
Electrocardiogram
Audiogram
Bril restrictie ja/nee		ja nee Indien ja, vul onderstaande 2 vragen in.
Brilsterkte links / rechts		links rechts
Cilinder		ja nee Indien ja, vul onderstaande vraag ook in.
		links rechts

Bijzonderheden c.q. aanvullingen en/of speciale wensen