Afspraak Keuring Klasse II

 Persoonlijke gegevens

    de heer mevrouw
Achternaam*
 
Voorletters
   
Geboortedatum
 
Adres
 
Postcode
 
Woonplaats
 
E-mail*
 
Telefoon*
 

of

Heeft u Instrument Rating
 

ja nee

Brevet Klasse II gegevens van uw laatste medical certificate

Nr medical certificate
 
Valid until
 
Bril restrictie ja/nee
 

ja nee
Indien ja, vul onderstaande twee vragen ook in.

Brilsterkte links en rechts
 
links rechts
Cilinder
 
ja nee
Indien ja, vul onderstaande vraag ook in.
   
links rechts
Bijzonderheden c.q.
aanvullingen en/of speciale wensen
 

Voorkeursdata en voorkeurslocatie

1e Voorkeur Tijdstip
2e Voorkeur Tijdstip
   
Plaats* Schiphol  Hilversum Rotterdam
 

*Mocht u een buitenlandse gelijkstelling nodig hebben, dan kan dit uitsluitend bij keuring op locatie Schiphol

 

 

disclaimer