Afspraak Keuring Klasse II

 Persoonlijke gegevens
    de heer mevrouw
Achternaam*
 
Voorletters
   
Geboortedatum
 
Adres
 
Postcode
 
Woonplaats
 
E-mail*
  
Telefoon*
  

of

Heeft u Instrument Rating
  

ja nee

Brevet Klasse II gegevens van uw laatste medical certificate
Nr medical certificate
  
Valid until
  
Bril restrictie ja/nee
  

ja nee
Indien ja, vul onderstaande twee vragen ook in.

Brilsterkte links en rechts
 
links rechts
Cilinder
  
ja nee
Indien ja, vul onderstaande vraag ook in.
   
links rechts
Bijzonderheden c.q.
aanvullingen en/of speciale wensen
  

Voorkeursdata en voorkeurslocatie

1e Voorkeur Tijdstip
2e Voorkeur Tijdstip
   
Plaats Schiphol 
 

 

 

 

disclaimer