Klasse I

Persoonlijke gegevens

		de heer mevrouw
Achternaam
Voorletters
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mail*
Telefoon		of
Bent u		boordwerktuigkundige geen boordwerktuigkundige
Brevet: Klasse I ( CPL + ATPL , het vroegere B-brevet ) Gegevens van uw laatste medical certificate
Nummer medical certificate
Valid until
Extended ent
Extended eye
Medical (general) Examination
Electrocardiogram
Audiogram
Bril restrictie ja/nee		ja nee Indien ja, vul onderstaande twee vragen ook in.
Brilsterkte links en rechts		links rechts
Cilinder		ja nee Indien ja, vul onderstaande vraag ook in.
		links rechts
Bijzonderheden c.q. aanvullingen en/of speciale wensen